Eu, responsável pelo(s) menor(es) abaixo.

RG     CPF (somente números)     Data de Nascimento

Tel.     Cel.     E-mail

Cidade     Estado    

Grau de parentesco do(s) menor(es)     Hospedagem em SFX

Estou ciente de que o Rancho São Xico ou seus prepostos não são responsáveis por quaisquer acidentes que possam acorrer ao(s) menor(es):

1. Nome     Data de Nascimento

2. Nome     Data de Nascimento

3. Nome     Data de Nascimento

4. Nome     Data de Nascimento

E dou ao Rancho São Xico e seus Prepostos plena autorização de ação em casosde emergência. Estou ciente de que em caso de acidente o menor será encaminhado e acompanhado a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) mais perto da região onde ocorrer o acidente.

O menor acima ou algum dos menores acima possui alergia a algum medicamento?     Sim     Não     Quais?

O menor acima ou algum dos menores acima possui algum problema de saúde grave, tendência a, ou problema crônico? (epilepsia, convulsão, diabete, pânico, asma, bronquite, p. respiratório, cardíaco, cirurgia recente, coluna, hérnias, etc.)

Plano de saúde

O menor acima ou algum dos menores acima já praticou ou pratica alguma modalidade de atividade equestre? (cite o nome do menor e a modalidade)

O menor acima ou algum dos menores acima já frequentou ou frequenta aulas de equitação? (cite o nome do menor, local aonde praticou e quanto tempo)

Esta autorização se estenderá:

pelo período de dia(s)

ou nos dias do mês do ano de